仙岳医院职工家属报名表

如有任何疑问，可致电任医生电话：19959280704

医生姓名

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所在科室

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职务

医师

护士

技师

心理治疗师

护工

行政办公室人员

其他

职称

初级职称

中级职称

副高级职称

高级职称

联系电话

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孩子（亲属姓名）

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

年龄

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孩子受教育程度

学前班

小学1-2年级

小学3-4年级

小学5-6年级

初中1年级

初中2年级

初中3年级

高中及以上

学习成绩

上等

中上

中等

中下

下等

家庭住址

省份

城市

区/县

街道

是否患有重大躯体疾病及先天性疾病

有

无

体内是否有下列金属物品及植入物

无

义齿、义眼、牙套

起搏器、植入性除颤仪、金属支架

金属钢钉

请写下您可以预约的时间如：2019.07.01-2019.07.07

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