2019年南京伍勤“海岛奇侠”研学夏令营报名表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，此信息关系到是否能正常购买保险、您的孩子能否正常参加等，请如实、认真填写。

学员姓名

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学员性别

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学员出生时间

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学员身高

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学员体重（KG）

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民族

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家庭地址

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证件号（身份证）：仅作购买保险使用

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就学学校、年级

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目前身体健康状况：

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有无食物过敏

无

有

有无妨碍野外运动的生理障碍

无

有

以前是否参加过夏令营

没有参加过

参加过

如有，请选择

心脏疾病

肝炎

高血压

哮喘

其他

无

监护人信息

姓名 ____________

关系 ____________

移动电话 ____________

单位名称 ____________

紧急情况联系人

姓名 ____________

关系 ____________

移动电话 ____________

选项1 ____________

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