1.您认为该教师对你的孩子关心吗？
| | A）关心 | B）一般 | C）不关心 |
| 语文 | | | |
| 数学 | | | |
| 品德 | | | |
| 音乐 | | | |
| 美术 | | | |
| 体育 | | | |
2.您认为该教师的教学水平如何？
| | A）很好 | B）比较好 | C）一般 | D）较差 |
| 语文 | | | | |
| 数学 | | | | |
| 品德 | | | | |
| 音乐 | | | | |
| 美术 | | | | |
| 体育 | | | | |
3.您的孩子对任课老师是否喜欢？
| | A）喜欢 | B）一般 | C）不喜欢 |
| 语文 | | | |
| 数学 | | | |
| 品德 | | | |
| 音乐 | | | |
| 美术 | | | |
| 体育 | | | |
4.您的孩子完成该学科家庭作业所用的时间？
| | A）基本没有书面家庭作业 | B）半小时以内 | C）一小时左右 | D）经常超过1小时 |
| 语文 | | | | |
| 数学 | | | | |
| 品德 | | | | |
| 音乐 | | | | |
| 美术 | | | | |
| 体育 | | | | |
5.该老师跟您有家访、电话联系、QQ联系、面谈等吗？
| | A）经常 | B）偶尔有 | C）从没有 |
| 语文 | | | |
| 数学 | | | |
| 品德 | | | |
| 音乐 | | | |
| 美术 | | | |
| 体育 | | | |
6.您觉得任课老师与您交换孩子在校表现情况时的态度如何？
| | A）好 | B）一般 | C）较差 |
| 语文 | | | |
| 数学 | | | |
| 品德 | | | |
| 音乐 | | | |
| 美术 | | | |
| 体育 | | | |
7.该教师对您的孩子是否存在体罚或变相体罚行为？
| | A）从来没有 | B）偶尔有 | C）经常有 |
| 语文 | | | |
| 数学 | | | |
| 品德 | | | |
| 音乐 | | | |
| 美术 | | | |
| 体育 | | | |
8.该教师是否要求你出钱对你的子女进行家教、辅导、补课等？
| | A）从来没有 | B）偶尔有 | C）经常有 |
| 语文 | | | |
| 数学 | | | |
| 品德 | | | |
| 音乐 | | | |
| 美术 | | | |
| 体育 | | | |
9.您觉得你的孩子最喜欢什么学科的老师，不喜欢哪个学科的老师？
| | 语文 | 数学 | 品德 | 音乐 | 美术 | 体育 |
| 最喜欢的老师 | | | | | | |
| 不喜欢的老师 | | | | | | |