第一届染色体平衡易位病友会信息收集表

请大家认真填写以下问卷，我们会根据您填写的信息，确认您的参会资格。

基本信息

女方姓名及电话 ____________

陪同家属姓名和电话（如没有请填写“无”） ____________

目前就诊医院（如没有请填写“无”） ____________

自己或伴侣是否为以下病友

A.染色体平衡易位患者或携带者

B.罗氏易位患者或携带者

C.染色体微缺失、微重复等其他染色体异常病友

D.以上都不是

目前处于哪个诊疗阶段？（请在前三项任选一项，D为必选项）

A. 未有试管经历，目前准备尝试中

B. 已在试管周期中

C.已有失败经历，准备进入新周期

D.说明（请对目前所处状态做说明）

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