| 拧开已拧紧的或新的玻璃瓶盖 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 写字 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 用钥匙开门 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 准备饭菜 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 推开一扇大门 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 将物品放入头部上方的小柜子里 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 繁重的家务劳动（擦地板/洗刷墙壁/抹物件等） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 花园及院子的劳动（打扫卫生/松土/割草/修建花草树木） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 铺床 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 拿购物袋或文件箱 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 搬运重物（超过5kg） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 更换头部上方的灯泡 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 洗发或吹干头发 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 擦洗背部 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 穿毛衣/穿T-shirt | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 用刀切食品 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 轻微体力的业余活动（打牌/织毛衣/打麻将/打游戏等） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 使用臂部力量或冲击力的业余活动（使用锤子/打高尔夫球/网球等） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 灵活使用臂部的业余活动（如羽毛球/壁球/兵乓球/飞盘等） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 驾驶交通工具 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 性功能（性生活） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 您同家人、朋友、邻居以及其他社会人群社会交往的活动能力 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 您的工作或其他日常活动的能力 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 休息时肩、臂或手部疼痛 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 活动时肩、臂或手部疼痛 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 肩、臂或手部麻木、针刺样疼痛 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 肩、臂或手部无力 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 肩、臂或手部僵硬 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 活动时肩、臂或手部疼痛对睡眠的影响 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 活动时肩、臂或手部疼痛对睡眠的影响 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 用以往惯用的方式演奏乐器或进行体育活动 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 用以往惯用的方式演奏乐器或进行体育活动 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 可以达到您要求的那样演奏乐器或进行体育活动 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 能像以往一样长时间的演奏乐器或进行体育活动 | ★ ★ ★ ★ ★ |