胆囊结石胆囊炎远期随访问卷调查

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患者姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
1. 出院以来您是否还有腹痛出现?
A 没有
B 有 1-2次
C 有3-4次
D 有 ≥5次
2. 您腹壁切口恢复得怎么样?
A 完全愈合,伤口结痂干燥
B 伤口周围红肿疼痛,但无溢液流脓
C 伤口未愈合,流脓溢液
3. 您进食后是否会有腹部饱胀感?
A 没有
B 1-3次/月
C 4-6次/月
D ≥6次/月
4. 您恢复到现在,有没有出现皮肤、小便深黄等情况?
A 没有
B 有
5. 您出院后,每日大便是否正常?
A 正常,每日1-2次
B 便秘,≥2日/次
C 稀便不成形,每天大于2次
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