四维康调节颈椎护养枕定制信息登记表

为了更好的定制，请详细提交下方资料哦

使用人姓名

____________

年龄

____________

性别

男

女

电话

____________

地址：

____________

身高

____________

体重

____________

睡眠习惯

平卧

侧卧

平侧卧交替

颈椎不适症状

颈痛

肩背痛

手麻

手酸痛

偏头痛

心慌，胸闷，脖子不适的时候加重

眼睛胀朦，脖子不适的时候加重

手脚都麻，或走路踩棉花，走不稳

无

其他

有无头晕

有

无

X光显示颈椎曲度

正常

变直

反曲

不清楚

椎间盘突出

无

轻度

严重

不清楚

根管狭窄

无

有

不清楚

简单疾病史

____________

肩宽：耳垂到三角肌外缘的平行距离（cm）

图片1

耳垂到三角肌外缘的平行距离

____________

背部厚度：头部与背部靠墙，颈椎到墙的距离（cm）

背部厚度：

____________

举报

登录问卷网