基本信息
姓名 ____________
年龄 ____________
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您是否有以下皮肤问题？ [单选题]
没有
牛皮癣
红斑狼疮
白化病
白癜风
皮肤划痕症
扁平疣
传染性软疣
汗管瘤
您的皮肤属于皮肤病类型，请及时就医，切莫自行处理耽误最佳治疗时间。
身处干燥的环境中，如果不用保湿产品，您的面部皮肤？ [单选题]
感觉正常
感觉紧绷
感觉紧绷，干裂有轻微脱皮屑的现象。
非常粗糙，出现皮屑，如布满灰尘般的晦暗。
当您使用洁面类产品后，您感觉？ [单选题]
感觉正常
感觉清洁力不够
感觉很干燥且紧绷
干裂紧绷伴随刺痛感
平时不在脸上涂抹护肤品，您脸部皮肤感觉紧绷？ [单选题]
您脸上是否有粉刺痘痘？ [单选题]
没有或只有几颗
某部位存在几颗（5颗左右）
密集在脸上某处（例如额头，脸颊，下巴等）
痘痘占全脸2/3以上
脸上痘痘的严重程度 [单选题]
没有
偶尔几颗并伴随多发性的黑头粉刺
密集在某部位的痘痘伴随轻度脓疱结节
大颗脓疱结节型痘痘，伴有疼痛感，遍布全脸2/3以上。
您目前脸上是否有潮红，丘疹，湿疹，瘙痒，紧绷，脱屑，红肿，刺痛的现象？ [单选题]
随着温度变化，季节变化，吃辛辣刺激性的食物，运动以及情绪激动，佩戴金属饰品后，是否会出现潮红，丘疹，湿疹，瘙痒，紧绷，脱屑，红肿，刺痛的现象？ [单选题]
从不
偶尔，但是很快就消退了。
经常会，但是症状不严重。
每次都会，症状较严重且持续时间很长。
使用粉底2-3个小时后，您的皮肤表现[单选题]
正常平滑
有油光，出现闪亮
出现条纹并且油光闪亮
出现皮屑，有的粉底在细纹处起皮屑或成片状
您的脸上是否黑头粉刺，毛孔粗大等现象？ [单选题]
没有
有一些
集中在脸颊和T区
黑头粉刺毛孔占全脸的2/3
脸上是否有红血丝？ [单选题]
没有或只有几根
有点状轻微红血丝，占面部皮肤的1/4。
有较多丝状的红血丝占面部皮肤的1/3
皮肤纤薄大片红，大量网状红血丝。
您的脸上有雀斑吗？ [单选题]
没有或只有几颗
脸颊部位有一些
脸颊，额头部位占2/3
脸上，前胸，后背，颈脖肩膀都有很多。
您的脸上是否有色素沉着，斑点斑块的现象？ [单选题]
没有
有，但是不明显
斑点比较明显
斑点斑块占全脸的2/3
您的年龄段是？ [单选题]
25岁以下
25-35岁
35-45岁
45岁以上
您现在脸上有皱纹吗？ [单选题]
没有，即使在微笑，皱眉，抬眉毛这些表情的时候也没有
是的，做表情时有干纹细纹出现
即使面无表情时，部分地方也有皱纹存在
皱纹占全脸的2/3以上
请分别做出以下三个动作，用力皱起眉头5秒钟，用力向上抬起眉毛5秒钟，做一个微笑的表情，观察纹路的现象 [单选题]
恢复平滑无明显纹路
有很浅的几道纹路但并不明显，很快消失
纹路较多且明显，不容易消失
脸上纹路很多且很深，多条发散型纹路，一直存在
您面部肌肉轮廓是否有下垂的表现？ [单选题]
没有或只有一点点
只有鼻翼两侧有轻微法令纹的现象
鼻翼两侧法令纹位置和颧骨位置有明显下垂的现象
整个面部肌肉轮廓都有下垂的现象
您当下皮肤状态看起来如何？ [单选题]
与同龄人看起来年轻1-5岁
和同龄人一样
比同龄人年老5岁左右的样子
老不止5岁的样子
以您现在的肌肤状态，您现在最想解决的肌肤问题是（多选） [多选题]
痘痘
粉刺，油光，毛孔粗大
干燥，缺水
过敏
面部红血丝
色斑，肤色暗沉不均
松弛，细纹，皱纹
眼袋，黑眼圈，眼纹
没有