“以你之名，传你心意”活动报名

收信人联系方式（宿舍、手机号、QQ微信均可，北辰将根据所留联系方式选择送件方式）

信件内容（可直接至第3题上传附件）

请上传信件文件（如已完成第2题信件内容填写，此题可忽略）

如署名请在空框内填写

如需要送件反馈，请填写您的（送信人）联系方式

北辰青年将对所收问卷进行筛查，拒绝语言暴力、淫秽、人身攻击等内容，谢谢配合。