私人定制健康管理服务需求调查问卷
尊敬的先生/女士：
您好！感谢您在百忙能抽出宝贵时间来填写这份问卷。当下，慢性疾病年轻化、癌症日趋高发、看病难、看病贵等健康问题已成为严峻的社会问题。这份问卷能帮助我们了解您对健康服务的看法、需求及宝贵建议，以便我们为您提供更好的个性化健康管理服务，为您的健康保驾护航。本问卷结果属于您的个人信息，我们将严格为您保密。衷心感谢您对我们工作的大力支持！
受访者基本情况：
您的姓名: ____________
性别: ____________
出生年月： ____________
身高： ____________
体重：kg ____________
联系电话: ____________
职业： ____________
您的婚姻状况：
未婚
已婚
丧偶
离异
其他
您的文化程度:
小学及以下
初中
高中
中专及技校
大学本科/专科
研究生及以上
您的医保类型：
城镇职工医保
城镇居民医保
新农合医保
无
其他
您对自己当前的健康状况如何评价？
很好
较好
一般
较差
您做健康管理（体检）的情况：
一年一次
两年一次
不定期
从不做体检
其他
您目前通过体检或就诊发现的主要疾病和异常是：（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
外周血管病
脂肪肝
血脂异常
尿酸升高
恶性肿瘤
慢性肾脏疾病
慢性胃炎或胃溃疡
幽门螺杆菌感染
胃息肉
肠道息肉
哮喘
结核病
慢性阻塞性肺病
慢性胰腺炎
慢性肝炎或肝硬化
慢性胆囊炎、胆石症
骨质疏松
类风湿性关节炎
前列腺炎或肥大
慢性乳腺疾病
人乳头瘤病毒（HPV)感染
无
其他
最近一个月您是否存在如下健康问题：（可多选）
疲劳和不适
睡眠问题（睡眠不足或睡眠质量差）
工作、心理压力过大
肥胖和超重
肩颈、腰背酸痛
其他
您是否有如下不良生活方式或行为：（可多选）
吸烟
过量饮酒
不良饮食习惯
不良睡眠
缺乏体力活动和运动
易发负性情绪
经常熬夜
其他
注：不良饮食习惯包括：多油盐糖、少蔬菜水果粗粮、三餐不规律、暴饮暴食、多应酬等；易发负性情绪包括：低落、焦虑、紧张、发脾气、注意力不集中等。
您家中是否备有如下健康产品或测量工具？（可多选）
家庭药箱
血压计
血糖测量仪
体温计
空气净化器
厨房用油盐量具
体重秤
保健品
健身器材
理疗仪器
健康智能可穿戴设备
其他
注：具体产品或测量工具名称
您希望通过下列哪些途径改善您的健康？（可多选）
有病及时就医治疗
坚持年度健康体检
戒烟、限酒
改善睡眠
合理膳食
坚持运动锻炼
使用营养素和保健品
寻求心理精神支持
请健康管理师咨询指导
聘私人医生/保健医
中医理疗
其他
您倾向选择以下哪种健康管理服务形式？
线上服务为主，线下服务为辅
线下服务为主，线上服务为辅
线上线下服务并重，相辅相成
目前，您每年健康消费的支出大概是多少？
5000元以内
5000-1万
1万—5万
5万—10万
10万以上
您希望个人健康档案应该包含以下哪些内容？（可多选）
生活方式（饮食、运动、睡眠、心理、烟酒史等）
遗传史、既往史、现病史、过敏史
检测信息（体检、日常监测）
用药情况、用药风险提示及用药指导
健康风险评估、危险因素提示
健康干预目标及策略
健康干预执行情况记录
干预效果评估及反馈
其他
您可接受的日常动态健康监测频次是：
一周一次
半月一次
一月一次
一季度一次
半年一次
近期您有就医绿色通道服务的需求吗？
有， （填写大概时间、具体需求）
没有
您认为就医绿色通道必须包含哪些服务：（可多选）
门诊预约挂号
住院安排
手术安排
诊疗陪同
诊断意见/报告解读
其他
您能接受的就医绿色通道服务最高价格范围是：
0—200元
200-500元
500-1000元
1000-3000元
3000元以上
您是否了解海外医疗？
了解，有海外医疗经历
了解，听说过
不了解
以下海外医疗服务中，您感兴趣的是（可多选）
日本全面精密体检
心脏全面检查
PEM早期乳腺癌筛查
BAK免疫疗法 （一种治疗癌症的细胞免疫疗法）
血液净化疗法 （改善新陈代谢，提高身体免疫力，有预防疾病看、抗衰老美容等）
CTC超早期癌症筛查（通过外周血液筛查早期癌症）
高密度维他命C点滴疗法 （抗癌、美容、美白、抗衰老）
水素疗法 （活化人体细胞延缓衰老）
其他
您若接受健康管理，希望获得下列哪些服务？（可多选）
建立个人健康档案
提供体检和健康检测/健康监测
专属健康管理师一对一服务
提供个人综合健康评估报告
提供就医绿色通道
提供个性化的健康管理处方（营养、运动、心理、用药指导等）
提供养生保健产品
定期跟踪随访
海外医疗
健康旅游/康养体验
其他
购买保健品时，您最关注的功能是（可多选）
辅助降血压/降血脂/降血糖
增强免疫力
抗氧化
促进排毒
缓解体力疲劳/视疲劳
减肥
美容美白
增加骨密度/补钙
促进儿童生长发育
改善睡眠
孕期/哺乳期营养补充
改善胃肠道功能
从不买保健品
其他
购买健康用品时，您会考虑以下哪类产品（可多选）
皮肤护理类（护肤品等）
口腔护理类（空腔清洁、美白）
心理（心理检测设备、减压玩具等）
睡眠产品（睡眠监测、助眠产品等）
运动类（运动监测设备、健身器械）
营养类（食谱教材、轻体代餐、低卡零食、膳食补充剂等）
中医理疗器械
其他
您更倾向于为自己或家人选择以下那种养老方式？
家庭养老
机构养老
社区居家养老
高端养老社区
旅居养老
其他
对于健康养老服务，您更注重哪些方面？（可多选）
基本吃住问题
健康医疗
精神健康
环境健康
休闲及娱乐
自理能力
临终关怀
其他
请您对就医、体检、健康管理等相关服务提出宝贵的建议？（开放性问题）
____________
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