学员基本信息
姓名 ____________
性别 ____________
年龄 ____________
身高（cm） ____________
体重（kg） ____________
身份证号 ____________
所在学校 ____________
年级 ____________
家庭住址 ____________
家长信息
父亲姓名 ____________
学历 ____________
职业 ____________
联系方式 ____________
家长信息
母亲姓名 ____________
学历 ____________
职业 ____________
联系方式 ____________
身份证号码（仅用于孩子保险购买） ____________
最近2个月内，孩子的常见情绪是哪些？有了情绪的时候孩子会选择和您表达还是会闷着，甚至自己压抑？
最近2个月内，孩子的睡眠情况如何？平均几点入睡，几点起床？
最近2个月内，孩子的饮食情况如何，能否按时按点吃饭？食欲如何，饭量如何？
孩子是否参加过的心理学培训或寒暑假训练营类，具体有哪些？（若没有请回答“否”即可）
父母是否参加过家庭教育类或心理成长类学习，具体有哪些？（若没有请回答“否”即可）
孩子是否有过往病史，例如先天性心脏病史、癫痫、抽动症等病症，请如实填写。（若没有请回答“否”即可）
孩子近期（3个月内）是否经历过重大事件：受到严重批评、打骂/生病/亲人分离/父母离异等？ （若没有请回答“否”即可）