| 完全同意 | 同意 | 说不准 | 不同意 | 完全不同意 | |
| 我遵照结核专科医师的建议服药治疗 | |||||
| 我服抗结核药物治疗是因为服药后我的病情会好一些 | |||||
| 我绝对不敢漏服我的抗结核药物 | |||||
| 我详细服用医生开的抗结核药能改善健康（-） | |||||
| 感觉良好时不服抗结核药也行 | |||||
| 结核控制达标后我就可以停服结核药 | |||||
| 如果有其他的替代治疗方法( 如传统中药、草药、神医、理疗等) ，我宁愿选择其他方法而不是结核专科医师的处方药物 | |||||
| 我不喜欢吃药，如果可以不吃，我就不吃 | |||||
| 我感到每天坚持服抗结核药太麻烦了 | |||||
| 如果我不能忍受的药物( 包括不良反应、药物价格等) ，不管是什么药，都不愿意用 | |||||
| 我觉得漏服几次抗结核药没有什么大不了 | |||||
| 长期服药我担心药物的不良反应 | |||||
| 我感到药价太贵难以承受 | |||||
| 当地医疗机构没有我想要的抗结核药 | |||||
| 如果我不按时规律服抗结核药物，病情就会反复 | |||||
| 我没有必要进行规律锻炼 | |||||
| 我没有时间或精力进行规律锻炼 | |||||
| 我因身体受限而无法进行规律锻炼 | |||||
| 我不知道如何将身体质量控制在正常范围 | |||||
| 我觉得很难平衡工作、锻炼及休息的关系 | |||||
| 我不知道如何调节自己的情绪 | |||||
| 我的健康高于一切，如果必须服药来保持健康，我会遵嘱服药 | |||||
| 如果我不服抗结核药物，我会有更多的不适 |
| 是 | 否 | |
| 你是否有忘记服药经历? | ||
| 你是否有时不注意服药? | ||
| 当你自觉症状改善时，是否曾停药? | ||
| 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？ | ||
| 在过去的２周内，是否有一天或几天您忘记服药？ | ||
| 当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？ | ||
| 您是否觉得要坚持治疗计划有困难？ | ||
| 您觉得要记住按时按量服药很难吗？ |