单病种反馈联系人信息登记表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

所属病区

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是否以诊疗组为单位有不同负责人分开反馈

是

否

诊疗组长姓名

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反馈负责人姓名

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反馈负责人联系电话

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