PartA本部分由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。
0表示非常差；10表示非常好；在0-10间，越靠近0表明越差，越靠近10表明越好。
| | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 您的视力怎么样？ | | | | | | | | | | |
| 您的听力怎么样？ | | | | | | | | | | |
| 您的食欲怎么样？ | | | | | | | | | | |
| 您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？ | | | | | | | | | | |
| 您容易感到累吗？ | | | | | | | | | | |
| 您的睡眠怎么样？ | | | | | | | | | | |
| 您的身体有不同程度的疼痛吗？ | | | | | | | | | | |
| 您自己穿衣服有困难吗？ | | | | | | | | | | |
| 您自己梳理有困难吗？ | | | | | | | | | | |
| 您承担日常的家务劳动有困难吗？ | | | | | | | | | | |
| 您能独自上街购买一般物品吗？ | | | | | | | | | | |
| 您自己吃饭有困难吗？ | | | | | | | | | | |
| 您弯腰、屈膝有困难吗？ | | | | | | | | | | |
| 您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？ | | | | | | | | | | |
| 您步行半里路有困难吗？ | | | | | | | | | | |
| 您步行三里路有困难吗？ | | | | | | | | | | |
| 您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗？ | | | | | | | | | | |
| 与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何？ | | | | | | | | | | |
| 您对未来乐观吗？ | | | | | | | | | | |
| 您对目前的生活状况满意吗？ | | | | | | | | | | |
| 您对自己有信心吗？ | | | | | | | | | | |
| 您对自己的日常生活环境感到安全吗？ | | | | | | | | | | |
| 您有幸福的感觉吗？ | | | | | | | | | | |
| 您感到精神紧张吗？ | | | | | | | | | | |
| 您感到心情不好、情绪低落吗？ | | | | | | | | | | |
| 您会毫无理由地感到害怕吗？ | | | | | | | | | | |
| 您对做过的事情经反复确认才放心吗？ | | | | | | | | | | |
| 与别人在一起时，您也感到孤独吗？ | | | | | | | | | | |
| 您感到坐立不安、心神不定吗？ | | | | | | | | | | |
| 您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗？ | | | | | | | | | | |
| 您的记忆力怎么样？ | | | | | | | | | | |
| 您容易集中精力去做一件事吗？ | | | | | | | | | | |
| 您思考问题或处理问题的能力怎么样？ | | | | | | | | | | |
| 从总体上说，您认为自己的心趣健康状况如何？ | | | | | | | | | | |
| 对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗？ | | | | | | | | | | |
| 您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗？ | | | | | | | | | | |
| 您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色？ | | | | | | | | | | |
| 您的家庭生活和睦吗？ | | | | | | | | | | |
| 与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗？ | | | | | | | | | | |
| 您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗？ | | | | | | | | | | |
| 您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗？ | | | | | | | | | | |
| 您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗？ | | | | | | | | | | |
| 您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗？ | | | | | | | | | | |
| 在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗？ | | | | | | | | | | |
| 在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗？ | | | | | | | | | | |
| 在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗？ | | | | | | | | | | |
| 与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等）如何？ | | | | | | | | | | |
| 与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的健康状况如何？ | | | | | | | | | | |
下面列出了同学们在学习中可能会有的一些想法和做法，请根据您的实际情况作答。
| | 完全符合 | 比较符合 | 有点符合 | 比较不符合 | 完全不符合 |
| 我相信我能学会数学课上的所有内容 | | | | | |
| 我相信我能做数学课上最难的作业 | | | | | |
| 即使数学课上的一个新内容很难，我相信我也能学会它 | | | | | |
| 我相信我能回答数学课上老师提出的所有问题 | | | | | |
| 我相信我能学会生物课上的所有内容 | | | | | |
| 我相信我能做生物课上最难的作业 | | | | | |
| 即使生物课上的一个新内容很难，我相信我也能学会它 | | | | | |
| 我相信我能回答生物课上老师提出的所有问题 | | | | | |
| 我相信我能学会物理课上的所有内容 | | | | | |
| 我相信我能做物理课上最难的作业 | | | | | |
| 即使物理课上的一个新内容很难，我相信我也能学会它 | | | | | |
| 我相信我能回答物理课上老师提出的所有问题 | | | | | |
| 我相信我能学会化学课上的所有内容 | | | | | |
| 我相信我能做化学课上最难的作业 | | | | | |
| 即使化学课上的一个新内容很难，我相信我也能学会它 | | | | | |
| 我相信我能回答化学课上老师提出的所有问题 | | | | | |
| 我相信我能学会计算机课上的所有内容 | | | | | |
| 我相信我能做计算机课上最难的作业 | | | | | |
| 即使计算机课上的一个新内容很难，我相信我也能学会它 | | | | | |
| 我相信我能回答计算机课上老师提出的所有问题 | | | | | |
请根据您的实际情况作答。
| | 非常符合 | 比较符合 | 不太符合 | 非常不符合 |
| 总的来说，我对自己很满意 | | | | |
| 有时候，我觉得自己一无是处 | | | | |
| 我觉得自己有很多优点 | | | | |
| 我能像多数人一样做好事情 | | | | |
| 我觉得自己没有什么值得自豪的地方 | | | | |
| 我偶尔会觉得自己什么用都没有 | | | | |
| 我觉得我是个有价值的人，至少和其他人在同一层次上 | | | | |
| 我真希望我能对自己更认可和尊重些 | | | | |
| 我觉得自己是一个失败者 | | | | |
| 我对自己的态度是积极的 | | | | |
请根据您的实际情况作答。
| | 是 | 否 |
| 我喜欢新鲜刺激的事情，尽管可能有些危险 | | |
| 我做有些事情只是因为它能给我带来刺激 | | |
| 我有时喜欢做一些有点儿吓人的事 | | |
| 我喜欢到一些陌生的环境中去，在那里，一切都是不可预知的 | | |
| 我想尝试任何事情 | | |
| 我喜欢那种总会有一些新奇想法和举动的朋友 | | |
| 我喜欢那种四处旅行的生活方式 | | |
| 我是一个做事冲动的人 | | |
| 我喜欢独自发掘一个陌生的城市或区域，即使它意味着会迷路 | | |
| 我愿意做那种事先没有计划、也没有既定路线和时间安排的旅行 | | |
| 在开始一项复杂的工作前，我会作详细的计划 | | |
| 我很少花大量的时间去提前计划事情的细节 | | |
| 我经常在没有预先计划好怎样做的时候，就开始做一件事情了 | | |
| 在做一件事情前，我经常会慎重考虑 | | |
| 我经常意气用事 | | |
| 我经常改变兴趣 | | |