您第一次发病时的主要症状为（可多选）：
视力下降
视物成双/重影
肢体无力或不能走动
容易头晕
情绪问题
平衡力受影响或走路不稳
肌肉痉挛、僵硬或抽筋
疼痛症状
性功能受影响
语言障碍 (语速变慢、发音模糊或节奏改变)
排尿困难、失禁或便秘
感觉异常 (麻木、刺痛或灼热)
短期记忆力、专注力、判断力受影响
容易疲倦
其他 (请注明 ____________
从患病至今，您曾经出现过哪些症状？（可多选）
视力下降
视物成双/重影
肢体无力或不能走动
容易头晕
情绪问题
平衡力受影响或走路不稳
肌肉痉挛、僵硬或抽筋
疼痛症状
性功能受影响
语言障碍 (语速变慢、发音模糊或节奏改变)
排尿困难、失禁或便秘
感觉异常 (麻木、刺痛或灼热)
短期记忆力、专注力、判断力受影响
容易疲倦
其他 (请注明 ____________
自患上视神经脊髓炎疾病后，您曾否因病而持续出现以下情绪反应？（可多选）
担心
忧伤
无助
难以接受
烦躁
自卑
自责
愧对家人
以上都没有，我没有负面情绪
其他，请注明 ____________
面对该病，您最担心哪三个问题（最多可选三个）
寿命缩短
出现并发症
药物副作用
生活无法自理
无法照顾家人
丧失工作能力
经济压力
自我形象受损
影响与家人关系
影响社交生活
被外界歧视
其他 请注明 ____________
自患上视神经脊髓炎后，您曾否因病而持续出现自杀念头？
您有无因该病而影响日常社交？例如无法参加朋友聚会等？
当您的情绪持续受到困扰，您是否会主动跟家人或亲友分享？
如您在上班，因为该病，您平均每个月缺勤损失的收入多少元？（没有上班可不填）
如您在上班，平均每个月有多少天您因为这个疾病工作效率降低了一半以上？（没有上班可不填）
如果在上班，因为该病，您平均每个月请假的天数？（没有上班可不填）
在过去或现在上班期间，您曾否因视神经脊髓炎而出现以下情况？（可多选）
时常要请病假
与同事关系变差
被同事歧视或排斥
被上司误解
对工作产生挫败感
被劝退或解雇
难以应付原有工作而辞职
没有出现以上情况
其他（请注明）
您有无向同事或上司隐瞒自己患上视神经脊髓炎（若您没有上班，可不填）
您每次疾病复发住院的住院总费用为多少（包括医保支付和自费部分）？或填写具体数值
0-5000元
5000-10000元
10000-15000元
15000-20000元
20000-25000元
25000-30000元
30000-35000元
35000-40000元
40000-45000元
45000-50000元
＞50000元
除了住院费用，您平均每个月的其他医疗费用大约为多少？（包括门诊费用和自行买药费用、康复训练费用等除住院费用以外的直接医疗费用，最好填写具体数值）
0-500元
500-1000元
1000-1500元
1500-2000元
2000-2500元
2500-3000元
3000-3500元
3500-4000元
4000-4500元
4500-5000元
具体数值
每次复发住院，家人因陪同您看病，家人因此误工时间？
1-5天
5-10天
11-15天
16-20天
大于20天
具体天数
您每次复发住院，家人不能正常上班因此产生的误工费多少元？
平时不到医院的时间，是否有家人为了照顾你而影响工作？
否，家人工作没有受到影响
家人为了我而不工作（请标注平均每个月损失的收入）
是，家人在工作，但会因为照顾我而缺勤（请注明平均每个月缺勤天数及损失收入）
每次来医院就诊，复查的往返费用（住宿 车费等）或填写具体数值
0-100
100-500
500-1000
1000以上
具体数值
您有没有运动习惯，如快步行走、跑步、游泳、骑单车、体操、瑜伽、太极、球类等？
视神经脊髓炎是一种影响中枢神经系统的慢性疾病，目前尚不能完全治愈，仅能设法延缓病情进展。
视神经脊髓炎每次复发可能会有新症状出现，有些症状可能会长期持续存在 。
视神经脊髓炎没有复发不代表疾病没有进展，即使没有复发，脑或脊髓也会发生损害
视神经脊髓炎会导致残疾，许多患者最终将需要依赖拐杖、轮椅等辅助工具行走，或终日卧床
视神经脊髓炎治疗的最终目的是减少复发，延缓残疾进展
您确诊该病后是否接受过疾病修正药物治疗？（指在疾病发作缓解后，需要长期使用的、用于减少疾病复发或延缓疾病进展的药物）
您考虑接受该病修正药物（指在疾病发作缓解后，需要长期使用的、用于减少疾病复发或延缓疾病进展的药物）时，最重视的三个因素是什么？ (多选题）
治疗过程长短
费用多少
药物类型（口服或注射）
能否减少复发次数及复发严重程度
能否减慢导致残疾的时间
能否防止脑或脊髓有更多的病灶形成（核磁检查所见）
副作用多少
其他（请注明）
您希望现有的疾病修饰药物可以从哪些方面进行改善（最多选3项）
药物疗效
药物价格
副作用
使用方法
使用次数
其他（请注明）
进食肉类
平均每天吃2两肉以上
平均每天吃1至2两肉
平均每天吃0.5-1两肉
平均每天吃0.5两肉以下
鸡蛋
平均每天2个鸡蛋
平均每天1个鸡蛋
平均每周2-4个鸡蛋
基本不吃鸡蛋
鱼
平均每周至少吃一次鱼
平均每月吃1到3次鱼或应用鱼油补充剂
平均每月吃鱼少于1次
不吃鱼，也不应用鱼油补充剂
主食（米、面） （一碗米饭或面平均2.5两）
每日6两以上
每日3-5两
每日3两一下
不吃主食
乳制品（包括酸奶或纯奶）
每天至少摄入1次
每周摄入1-3次
每月少于4次
从不摄入
咖啡
每天至少摄入1次
每周摄入1-3次
每月少于4次
从不摄入
水果（含可生吃的蔬菜）
平均每天均摄入水果
每周1-3次
每周少于1次
从不吃水果
维生素D补充剂（如迪巧，维D钙）
每天至少摄入1次
每周摄入1-3次
每月少于4次
从不摄入
大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？