一般资料调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，接下来我会问您一些生活问题，回答没有对错，请根据自己的真实情况填写这些问题，不需填写姓名，问卷保密，请放心填写。

您的性别

男

女

您的年龄在哪个范围

60-70

70-80

80以上

您每个月的生活费有多少

500以内

500-1500

1500以上

您的收入主要来源于哪里

养老金

子女

其他

您现在是否有某种躯体疾病使你感到痛苦

有

没有

日常生活由谁照料

配偶

子女

其他

没人照料

您有多少子女

没有

1-3个

3个以上

您的子女平均每月打电话的频率

不打或极少打电话

偶尔打电话

经常打电话

您对现在的生活满意吗

不满意

满意

您感觉自己孤独吗

一点都不或极少感到孤独

有时感到孤独

经常感到孤独

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