简易营养自测法

您的姓名：

____________

您的性别：

男

女

您的年龄：（岁）

____________

您的住院号：

____________

您的诊断：

____________

（一）体重

我现在的体重是：（KG）

____________

我的身高是：（CM）

____________

一个月前我的体重是：（KG）

____________

6个月前我的体重是：（KG）

____________

一个月内体重下降：（原体重-现体重）/原体重

≥10%

5%~9.9%

3%~4.9%

2%~2.9%

0%~1.9%

六个月内体重下降：（原体重-现体重）/原体重

≥20%

10%~19.9%

6%~9.9%

2%~5.9%

0%~1.9%

近2周内我的体重：

减轻

没变化

增加

进食情况

在过去一个月里，我的进食情况与平时相比

没变化

比以往多

比以往少

我目前正常饮食

我目前正常饮食，但比正常情况少

我目前进食少量固体食物

我目前只能进食流质

我目前只能口服营养制剂

我目前几乎什么也吃不下

我目前只能通过管饲进食或静脉营养

症状

近两周来，我有以下问题，影响我的进食：（多选，至少选择一项）

吃饭没有问题

没有食欲、不想吃

恶心

呕吐

口腔溃疡

便秘

腹泻

口干

食品没味

食品气味不好

吞咽困难

一会儿就饱了

疼痛

其他：抑郁、经济、牙齿问题

活动和功能

在过去的一个月我的活动

正常、无限制

不像往常，但还能起床进行轻微的活动

多数时候不想起床活动，但卧床或坐椅时间不超过半天

几乎干不了什么，一天大多数时候都卧床或坐在椅子上

几乎完全卧床，无法起床

其他

举报

登录问卷网