当您经历以下情景你可能出现什么程度的睡眠问题?即使您最近没有经历所述的情景，也请选择最适合你本人情况的选项。
| | 没有 | 轻度 | 中度 | 重度 |
| 1.明天将要召开一个重要的会议 | | | | |
| 2.白天经历应激事件 | | | | |
| 3.晚上经历应激事件 | | | | |
| 4.在白天收到坏消息 | | | | |
| 5.观看一个恐怖电影或电视后 | | | | |
| 6.白天工作遇到麻烦 | | | | |
| 7.与人发生争吵或吵架后 | | | | |
| 8.不得不将在公众面前演讲 | | | | |
| 9.明天将要放假 | | | | |
以下列出的是当您在生活中经受到挫折打击，或遇到困难时可能采取的态度和做法。请您仔细阅读每一项，然后在右边选择回答，请选择最适合您本人情况的选项。
| | 不采取 | 偶尔采取 | 有时采取 | 经常采取 |
| 1.通过工作学习或一些其他活动解脱 | | | | |
| 2.与人交谈，倾诉内心烦恼 | | | | |
| 3.尽量看到事物好的一面 | | | | |
| 4.改变自己的想法，重新发现生活中什么重要 | | | | |
| 5.不把问题看得太严重 | | | | |
| 6.坚持自己的立场，为自已想得到的斗争 | | | | |
| 7.找出几种不同的解决问题的方法 | | | | |
| 8.向亲戚朋友或同学寻求建议 | | | | |
| 9.改变原来的一些做法或自己的一些问题 | | | | |
| 10.借鉴他人处理类似困难情景的办法 | | | | |
| 11.寻求业余爱好，积极参加文体活动 | | | | |
| 12.尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒 | | | | |
| 13.试图休息或休假，暂时把问题(烦恼)抛开 | | | | |
| 14.通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼 | | | | |
| 15.认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待 | | | | |
| 16.试图忘记整个事情 | | | | |
| 17.依靠别人解决问题 | | | | |
| 18.接受现实，因为没有其它办法 | | | | |
| 19.幻想可能会发生某种奇迹改变现状 | | | | |
| 20.自己安慰自己 | | | | |
下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题!
| | 请填空 |
| 1.近1个月，晚上通常几点钟上床睡觉。 | ____________ |
| 2.近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟。 | ____________ |
| 3.近1个月，通常早上几点起床。 | ____________ |
| 4.近1个月，每夜通常实际睡眠几小时(不等于卧床时间)。 | ____________ |
对下列问题请选择1个最适合您的答案。
| | 无 | 1次/周 | 1-2次/周 | ≥3次/周 |
| a.入睡困难(30分钟内不能入睡) | | | | |
| b.夜间易醒或早醒 | | | | |
| c.夜间去厕所 | | | | |
| d.呼吸不畅 | | | | |
| e.咳嗽或鼾声高 | | | | |
| f.感觉冷 | | | | |
| g.感觉热 | | | | |
| h.做恶梦 | | | | |
| i.疼痛不适 | | | | |