健康意向调查问卷

健康是每个人都十分关心的问题，每个人对健康的重视程度及对自身的健康管理的程度，会对疾病的发生与康复起到非常大的影响。注意：以下问题，请您务必认真填写下列问卷，因为越真实、详细，我们才能够给予您一个最适合您的健康方案

姓名

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您的性别？

男

女

年龄

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身高

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体重

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兴趣爱好

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已知疾病以及感觉不适的所有症状（请详细描述）

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睡眠质量如何，是否经常熬夜？

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一周运动的次数/时间

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以前或者现在，做过哪方面的治疗或调理（药物、手术、营养调理等）？

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医院检查报告，如果有请上传图片

【选择文件】(5MB以内)

近一年的饮食习惯（早餐、午餐、晚餐分别吃什么？）

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工作单位以及岗位，工作环境/压力、生活压力，是否经常会情绪波动比较大、负面情绪比较多？

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家庭成员关系（如：夫妻关系恩爱、紧张等；子女之间的关系和睦、紧张等）

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是否有听过健康讲座，或者经常学习健康知识？

经常

偶尔

没有

其他

根据调查结果，如果有需要，为您做出健康评估并量身定制整体健康计划，您认为：

非常有必要

感兴趣

有没有都行

请问您对自己身体的健康每个月愿意投资多少钱？

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