2.您所在的教研组或部门：
小班教研组
中班教研组
大班教研组
行政组
后勤组
保健组
3.您的年龄：
25岁
25~30岁
31~35岁
36~40岁
40岁
4.您的教龄：
5年
5~10年
11~15年
16~20年
21~30年
30
5.您参加工作之前所学专业
学前教育
非学前教育师范类（如小学教育等）
非师范类
7.您认为幼儿园需要调整或增加活动室是：（多选）
多元活动室
生活体验室
建构室
阅读室
小社会
其他（如选此项，请将具体内容填写在最后一个问题处）
8.您认为幼儿园需要增加或调整的设施设备为：（多选）
运动类
建构类
科探类
表演类
音乐类
电教类
办公设备类
其他（如选此项，请将具体内容填写在最后一个问题处）
9.您认为幼儿园各版块工作亟需解决的问题是：（填空）
| | 请填空1 |
| 在组织管理方面： | ____________ |
| 在队伍建设方面： | ____________ |
| 在保教工作方面： | ____________ |
| 在后勤工作方面： | ____________ |
| 在家教社区方面： | ____________ |
10.在幼儿园一日活动的各环节中，您认为哪些环节存在问题，按照问题的大小程度来排序：
1 ____________
2 ____________
3 ____________
4 ____________
5 ____________
6 ____________
12.您希望或能接受的培训频率是多少？
每周一次
每两周一次
每月一次
每两个月一次
每季度一次
其他（如选此项，请将具体内容填写在最后一个问题处）
13.您希望每次的培训时长是多少？
30-60分钟
1-2h
0.5天
1天
2天及以上
其他（如选此项，请将具体内容填写在最后一个问题处）
14.您目前的学习状态是？
经常主动学习，有计划地持续进行
偶尔会主动学习，但没有计划性，不能坚持
有学习的念头或打算，但没有时间
有工作需要的时候才会针对需要学习
很少有学习的念头
15.您参加研修培训的最强烈的动机是：（多选）
专业成长的需要
开拓自己的视野
服从上级安排
培训是免费的
领导的硬性考核指标要求
能够带来某些收益（如职称评定，工资奖金）
其它（如选此项，请将具体内容填写在最后一个问题处）
16.您希望的培训形式是：（多选）
听课评课
专题讲座
园所交流
专家/名师实践活动指导
师徒带教
案例分析
参与式研讨
小组合作学习
外出参观幼儿园
其它（如选此项，请将具体内容填写在最后一个问题处）
17.在“教育教学专业能力”方面，您急需的培训内容是：（可多选，最多限选5项）
生活
运动
游戏
学习
多媒体制作、信息网络的应用能力
分析处理教学内容、整合课程教材的能力
教育教学评价能力
设计教学方案的能力
教学活动的实施能力
教学互动能力
观察和了解幼儿的能力
案例和学习故事的撰写
环境创设与利用
各类计划的制定
其他（如选此项，请将具体内容填写在最后一个问题处）
18.在提高教师教育科研能力培训中，您最感兴趣的是：(多选)
如何选题
教育研究的方法
如何撰写开题报告
如何撰写论文
如何将研究成果用于教学实践
其他（如选此项，请将具体内容填写在最后一个问题处）
19.在“班主任工作”方面，您急需的培训内容是：（多选）
人际交往与师生沟通能力
班级管理
三位一体工作
安全教育工作
习惯养成工作
家长工作
其他（如选此项，请将具体内容填写在最后一个问题处）
20.您希望培训的培训者是：（多选）
专家教授
教研员
园长或优秀幼儿教师
某个领域的专家（如：儿科医生）
教育行政部门领导
其他（如选此项，请将具体内容填写在最后一个问题处）
21.您对幼儿园和教师个人专业发展还有什么建议？
您的其他建议： ____________
有关活动室 ____________
有关设施设备 ____________
有关培训频率 ____________
有关培训时长 ____________
有关培训动机 ____________
有关培训形式 ____________
有关培训内容（教育教学） ____________
有关培训内容（教育科研） ____________
有关培训内容（班主任工作） ____________
有关培训者 ____________