用眼健康调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题

一.个人信息

您的性别

男

女

你的年龄？

____________

您的年级

高一

高二

高三

您是否近视？

是

否

您眼睛的度数为？

300

300~600

600

不清楚

您的父母是否有近视

是

否

分割线

二.用眼健康情况及生活习惯调查

您是否有以下用眼行为

用手揉眼睛

用不干净的纸巾或毛巾擦拭眼镜

长时间佩戴美瞳或隐形眼睛

用衣服擦拭眼镜

您每天累计看手机多长时间

基本上不看

1~2小时

3小时

3~6小时

6小时

最多看过多久？

____________

在下列哪些情况下您会选择休息

在用眼一段时间会选择休息

眼睛发痒

眼睛酸胀

眼睛疼痛

看东西模糊时

出现以上情况，您会选择的休息方式

闭目养神

远眺

原地活动

户外运动

您每天的睡眠时间

____________

您觉得用眼健康是否重要

重要

不重要

无所谓

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