“全权家长”昵称(唯一识别)“全权家长”是学生所有监护人的全权代表，具有发言权、决定权和支付权的直系亲属。
第1部分 “责任家长”问卷。请根据您自己长期(至少2周以上)对学生的直接观察填写相关描述，描述内容请尽量全面、详细、客观、坦诚，请不要填写您自己的主观判断，也不要填写通过询问其他人(同学、邻居、学校老师、权威人士等)所获得的描述或结论。 “责任家长”需确保本问卷的真实可靠性。
1. 您所观察到的学生特殊行为及详细细节描述，描述您所观察到学生特殊行为的频率、强度和持续时间的细节。(若有多种特殊行为，请分别填写描述)
2. 在怎样的特定环境下，或者在怎样的前期条件下，您才会观察到这种行为的发生？
3. 是否存在可以避免该特定行为发生的前提、条件或情况？若有请详细填写细节
4. 当特殊行为发生前，请描述现场所发生的活动或交互事件。例如老师发出某项指令或要求，同学间的挑衅行为，学科学习活动，非常规的突发事件，课间休息时间，一天中的某个时间…等
5. 特殊行为发生后，请描述该行为发生后随即产生的一致性(多次发生的)现场周边反应和处置结果。例如教室里同学的积极关注或冷淡反应、老师认可、斥责或纠正的指令、被带出教室、或没有一致性的行为表现等。
6.通常是否学生自己有其他与特殊行为一起发生的行为？例如学生更强程度的特殊行为或其他特殊行为
7.您自己或者您所观察到的其他人，对学生发生特殊行为后“正面的干预”都有哪些？成效如何？例如同学们的帮助理解、老师的安慰、学生的活动要求得到满足或得到自己想要的东西等
8.您自己或者您所观察到的其他人，对学生发生特殊行为后“负面的干预”都有哪些？成效如何？例如同学们的责怪、老师的斥责、学生的活动要求没有满足或无法得到自己想要的东西等
9. 您认为学生表现出特殊行为的原因有哪些？（例如，想得到、控制或回避某些东西）
10. 您认为什么样的方法能让学生不再发生该特殊行为？
11. 您认为学生是不知道如何通过适当的行为来表达自我需求？还是学生知道却无法自行选择？
12. 您还可以提供的其他信息或建议，例如学生是否有体质健康、饮食/睡眠问题、家庭环境问题、个人特别情感等方面
第2部分 “学生自我”问卷。请让学生在自由、独立的环境中填写相关描述，并要求学生所填写内容尽量全面、详细、客观、坦诚。若学生无法自行完成，家长可以问答的方式协助填写但请不要暗示或修正，也不要填写通过询问其他人(同学、邻居、学校老师、权威人士等)所获得的描述或结论。 “责任家长”需确保本问卷的真实可靠性。
1. 你认为学校以外的事情会影响到你在课堂上的学习和活动吗？若有请列出全部并详细说明
2. 你在学校以外的生活中，发生什么样的事情会影响到你在学校的表现？
3. 大多数同学都会对学校里所发生的事件产生困扰。你有什么事情会困扰到你？
4. 你最近有没有因为在学校里做了错事而受到惩罚或训斥？若有请详细描述
5. 你上一次那样做是怎么回事啊？之前发生了什么，或者你觉得是什么导致你那样做的？
6. 在你觉得自己或其他同学的行为与你所预期的不同时，通常会想到怎么去做？
7. 你上一次那样做时，你心里的愿望是什么？告诉我们为什么是这个愿望？
8. 你对学校里学科设置、授课老师、同班学生、体育课活动、自由活动等方面都有什么看法？
9. 你认为父母家庭、老师、同学、或某个人对你有什么看法？请逐一陈述
10. 你上一次那样做时，如果当时满足了你的愿望你还会那样做吗？你又会怎样做呢？
11. 你上一次那样做后，你自己觉得会对你有什么影响？你认为的结果应该是什么？
12. 在你看来在学校里，何时或何种情形下你可以完全避免发生上次的做法？
13. 在你看来在学校里，你自己希望发生哪些事情？又不希望经常或完全不发生的哪些事情？
14. 说出一两件你希望在学校里和现在有所不同的事情。
15. 说出一两件你希望在学校以外和现在有所不同的事情。