EQ-5D——肌炎患者

请在下列各选中（4-8），指出哪一项最能反映您今天的健康状况：

您的姓名

____________

您的性别

男

女

您的年龄（岁）

____________

行动

我可以四处走动，没有任何困难

我行动有些不方便

我不能下床活动

自己照顾自己

我能自己照顾自己，没有任何困难

我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有些困难

我无法自己洗脸、刷牙、洗澡或穿衣

日常活动（如工作、学习、家务事、家庭或休闲活动）

我能进行日常活动，没有任何困难

我在进行日常活动方面有些困难

我无法进行日常活动

疼痛/不舒服

我没有任何疼痛或不舒服

我觉得中度疼痛或不舒适

我觉得极度疼痛或不舒服

焦虑（如紧张、担心、不安等等）/沮丧（如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等等）

我不觉得焦虑或抑郁

我觉得中度焦虑或抑郁

我觉得极度焦虑或抑郁

为了帮助您反映健康状况的好坏，我们画了一个刻度尺，在这科刻度尺上，10代表您心目中最好的状况，0代表您心目中最差的状况。

选项4 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

疼痛评估量表（NPS评分）

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★