咽喉反流症状评分量表

请您以0-5分对以下症状进行自我评分，5分为非常严重

姓名

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年龄（岁）

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体重（kg）

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身高（cm）

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职业

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门诊号/住院号

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您所就诊的医院

其他医院

广东省人民医院

南方医科大学南方医院

中山大学附属第一医院

中山医科大学孙逸仙纪念医院

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中山大学附属第六医院

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您所就诊的科室

变态反应专科

耳鼻喉综合专科

喉专科

鼾症专科

病房

过去几个月中，您是否有声嘶或发声障碍症状？

0-无症状

1

2

3

4

5-非常严重

过去几个月中，您是否有持续清嗓的症状？

0-无症状

1

2

3

4

5-非常严重

过去几个月中，您是否有痰过多或鼻涕倒流症状？

0-无症状

1

2

3

4

5-非常严重

过去几个月中，您是否吞咽食物、水或药片不利？

0-无症状

1

2

3

4

5-非常严重

过去几个月中，您是否有饭后或躺下后咳嗽？

0-无症状

1

2

3

4

5-非常严重

过去几个月中，您是否有呼吸不畅或反复窒息发作症状？

0-无症状

1

2

3

4

5-非常严重

过去几个月中，您是否出现烦人的咳嗽？

0-无症状

1

2

3

4

5-非常严重

过去几个月中，您是否有咽喉异物感？

0-无症状

1

2

3

4

5-非常严重

过去几个月中，您是否有烧心、胸痛、胃疼症状？

0-无症状

1

2

3

4

5-非常严重

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