中老年群体健康保健需求调研问卷

请填写您的姓名：

您的性别是：

您的年龄处于以下哪个区间：

请填写您的常用手机号码：

请填写您的常用电子邮箱：

您目前已经确诊的慢性疾病有哪些，请简要说明：

您日常身体存在的不适症状可以在此处描述：

以下健康保健相关服务中，您感兴趣的有哪些（可多选）：

您能接受的单次健康保健相关服务的价格区间是：

本问卷由某机构发起，所有信息仅用于健康服务优化参考。