您的年龄
10--17岁
18-29岁
30-19岁
50--59岁
60-75岁
75岁以上
您的户籍
渝水区
高新区
仙女湖区
分宜县
其它(请注用哪个省那个市)
您在住院期间的
爱人
父亲
母亲
儿子
儿媳
女儿
女婿
兄弟姐妹
家政人员或护工
其它（请注明）
生病住院对您的生活有哪些影响? ( 可多选)
身体不适
经济压力
情绪困扰
影响工作或学业
关系困扰(包括夫妻关系、亲子关系、朋友关系、与医护人员的关系等)
其它(请注明)
在以下的服务中，您希望社工为您提供哪些服务? ( 可多选)
人院时情况介绍
情绪疏导
资源链接
关系协调
出院后康复资源介绍
出院计划制定( 社会康复方面)
健康知识介绍
其它(请注明)
在以下的服务中，您希望社工为您提供哪些服务? ( 可多选)
病友间互助支持小聚会
康复知识分享小聚会
家属信息交流小聚会
资源链接方法知识交流小聚会
其它(请注明)
在以下的服务中，您希望社工为您提供哪些服务? (可多选)
义工关怀探访活动
康复病友义工分享康复经历聚会
节庆时日关怀活动
病友聚会活动
病区健康宣讲活动
自己作为义工帮助其他病友活动
儿童课业补习及儿童游戏活动
康复及锻炼知识宣讲及习惯养成活动
其它(请注明)
出院后您希望有其他社工继续协助您康复吗?
希望有社工可以继续协助康复
有能力自已在社区康复，不需要社工继续服务
没有能力自己在社区康复，但依然不需要社工继续服务
在您康复后，您愿意向其它病友来分享您的康复经历，帮助他们康复吗?