四3班近视眼情况调查统计表

请各位家长带孩子去检查视力后，认真填写以下内容，最迟于6月17日（星期一）完成提交。谢谢配合。

学生姓名

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年龄(填写格式:10岁)

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右眼视力(填写数字范围:5.3~4.0)

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左眼视力(填写数字范围:5.3~4.0)

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是否戴眼镜(回答:是或否)

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近视度数

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