幼儿家庭燃气热水器使用情况调查表

根据教育局安稳办对一氧化碳隐患排查要求，现邀请您抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

所在幼儿园

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幼儿姓名

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幼儿所在班级

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家长姓名

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家长电话

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家庭住址

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您家中使用的热水器类型

燃气热水器

电热水器

其他

您家中使用的热水器安装在

卫生间内

卫生间外

是否强制通风

是

否

您家中使用的燃气类型

管道天然气

瓶装液化石油气

柳钢管道煤气

请上传家中热水器的使用情况的照片（包括热水器使用空间照片和热水器近照）

【选择文件】(5MB以内)

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