汉语沟通发展量表：动作及手势（8-16个月）

尊敬的家长，通过填写本问卷，我们将具体了解您孩子目前的语音语言发展情况。为您制定个性化的语音语言发展干预方案。请家属积极配合，认真填写。

当婴儿刚开始学习沟通的时候，他们经常用手势去表达他们的思想与愿望。

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选出以下哪些项目可以是您的孩子平时所做的动作。“有时” 指孩子用过一次以上“经常” 指需要用的时候大部分会用

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A：初期沟通手势

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举高他/她的手表示想要抱抱

还没有

有时会

经常会

当有人离开时，做“再见”的手势

还没有

有时会

经常会

抱拳表示“谢谢”

还没有

有时会

经常会

指（包括手臂及手指一起伸展）向一些有趣的对象或事件

还没有

有时会

经常会

把他/她手中的玩具或对象交给你

还没有

有时会

经常会

“砸砸”嘴表示好吃

还没有

有时会

经常会

伸展他/她的手臂，显示手中握着一些东西

还没有

有时会

经常会

摇头表示“不好/不要/不想”

还没有

有时会

经常会

摊开双手表示“没有”

还没有

有时会

经常会

飞吻

还没有

有时会

经常会

点头表示“好/同意”

还没有

有时会

经常会

B：游戏和常做的事

____________

玩“猫儿”（双手掩面，然后突然打开给人惊喜）

还没有

有

追逐游戏

还没有

有

唱歌

还没有

有

跳舞

还没有

有

虫虫飞

还没有

有

C：动作您的孩子做过或尝试做一下的事情吗？

____________

把电话放在耳边

还没有

有

扔球

还没有

有

自己戴帽子

还没有

有

用杯子喝东西

还没有

有

推车

还没有

有

用梳子梳自己的头发

还没有

有

自己穿袜或鞋

还没有

有

用勺或叉吃东西

还没有

有

用毛巾抹脸或手

还没有

有

遇到烫的食物，他会用嘴吹凉

还没有

有

用勺子在杯子/碗内装作搅动

还没有

有

闻花的香味

还没有

有

自己戴手表、项链、手链、发卡

还没有

有

用牙刷刷牙

还没有

有

闭上眼睛装睡

还没有

有

D：模仿做父母这里有些动作是孩子会对毛毛动物或布娃娃做的，请指出您曾经是否见过您的孩子做以下动作。

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用奶瓶、杯子或勺喂

还没有

有

吻它或拥抱它

还没有

有

拍睡觉

还没有

有

抱娃娃摇

还没有

有

跟它说话、叨叨

还没有

有

E：模仿成人的动作（无论用真的对象或玩具）您的孩子有没有或尝试做以下动作

____________

“看书”（拿起书一页一页地翻）

还没有

有

用手机、遥控器

还没有

有

用笔画

还没有

有

用抹布擦桌

还没有

有

戴眼镜

还没有

有

用钥匙开门

还没有

有

用扫把扫地

还没有

有

本次就诊医院名称

____________

孩子姓名

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孩子年龄（请填写月龄：例如2岁=24个月）

____________

出生日期

日期 ____________

性别

男

女

手机号码1

____________

手机号码2

____________

家庭地址

省份

城市

区/县

街道

妈妈文化程度

未上过学

小学

初中

中专或高中

大学专科

大学本科及以上

爸爸文化程度

未上过学

小学

初中

中专或高中

大学专科

大学本科及以上

诊断

语音不清(非腭裂）

腭裂

其他

手术情况

腭裂未手术

腭裂已手术

如果是腭裂术后，术后几个月？

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填表日期

日期 ____________

填表人

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