滨文苑学前教育集团幼儿健康调查表（大班）

亲爱的家长朋友们：

你们好！很高兴您的孩子是我们滨文幼大家庭中的一员，为了对您的孩子有更进一步的了解，我们将对全园幼儿进行健康普查，希望您能认真填写此表，务必将填写完整的表格交给班内老师，谢谢您的配合！

幼儿姓名

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班级

大一班

大二班

大三班

请问您的孩子是否有以下疾病？ (多选)

先天性心脏病

哮喘

癫痫

其它疾病（名称）

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请问您的孩子对以下物质过敏吗？ (多选)

花粉

毛绒玩具

沙子

其它（名称）

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请问您的孩子对以下食品过敏吗？(多选)

海鲜

鸡蛋

牛奶及奶制品

豆制品

其它（名称）

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请问您的孩子有以下心理不适吗？ (多选)

自闭现象

多动症

其它精神疾病（写具体名称）

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请问您的孩子是否有药物过敏史（写名称）

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脱臼（发生部位、发声年龄、发生次数，简单描述）

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经常性腹泻

有

无

反复呼吸道感染

有

无

其它不适现象

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家长签名

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