皮损部位
额部
颊部
眼周
鼻部
口唇
口周
颏部
头皮
外耳廓
颈部
全身
胸部
腹部
背部
腋窝
腹股沟
上肢
下肢
手部
甲周
甲板
无
其他
皮损形态
红斑
丘疹
斑块
丘疱疹
水肿
水疱
粉刺
风团
毛囊炎样
毛细血管扩张
色素沉着
色素减退
色素脱失
毛发脱色
毛发变脆
毛发分叉
毛发断裂
毛发脱落
甲板变形
甲板软化
甲板剥离
甲板脆裂
甲周皮炎
伴糜烂
渗出
痂
鳞屑
苔癣样变
萎缩
抓痕
无
其他
初步判断
化妆品接触性皮炎
化妆品光感性皮炎
化妆品皮肤色素异常
化妆品痤疮
化妆品唇炎
化妆品毛发损害
化妆品甲损害
化妆品荨麻疹
激素依赖性皮炎
其他
跟化妆品有关斑贴试验
未做
原物斑贴试验阳性
原物斑贴试验阴性
光斑贴试验阳性
光斑贴试验阴性
不良反应是否可用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释？
斑贴试验结果是否可以说明化妆品使用与不良反应出现有明显的相关性？
产品信息（产品及其包装）、患者表现、诊断结果（就诊病历）等均可拍照作为附件。