您的年龄
60-65
66-70
71—75
76-80
80以上
您目前的身体健康状况怎么样?
很差，久治难愈
术后康复
多病，可以治好
还行，小毛病
非常健康
您目前的经济状况如何？（月收入）
<2000
2001-4000
4001-6000
6001-8000
> 8001
您选择日间照料中心的因素（可多选）
环境优美
护工服务周到
定价合理
距家近
交通便利
其他
您认为在自己居住的日间照料中心内，应设立哪些老年活动服务设施 ？
电视室或录像室
棋牌室
阅览室
健身房或康复室
茶室
谈心室
带草坪的户外活动场所 （如小型操场）
其他
据您了解，目前您所在的日间照料中心提供的日间服务具体有哪些？（可多选）
希望所在的日间照料中心需要在哪方面提高养老服务？
健全服务设施
提高工作人员素质
完善服务项目
其他
您所居住的日间照料中心收费标准?
500-1000
1000-2000
2000-3000
生活照料服务 请您在以下符合实际情况的表格中打√”
| | 1分最低，5分最高，程度依次递增 |
| 你对提供的饭菜满意吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 常给老人的头发、指甲修剪吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 经常给老人提供健康指导和用药建议吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 常进行体温、脉搏、血压等指标检测吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 协助老人进行康复训练吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 经常陪老人公园散步吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 常陪老人聊天沟通吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 经常组织老人娱乐活动吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 经常举办心理知识辅导讲座吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
服务体验 请您在以下符合实际情况的表格中打"√”
| | 1分最低，5分最高，程度依次递增 |
| 服务价格合理吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 生活环境舒适吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 生活服务便利吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 生活开心充实吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 与人相处融洽吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 得到了人们关心吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
品牌权益 请您在以下符合实际情况的表格中打"√”
| | 1分最低，5分最高，程度依次递增 |
| 你觉得服务热情吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 你觉得服务周到全面吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 你觉得服务人性化吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 在老人中口碑好吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 您愿意在这里继续养老吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 您愿意将该日间照料中心推荐给朋友吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 您对日间照料中心住宿条件的满意吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 您对日间照料中心的娱乐设施总体的质量满意吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 您对膳食满意吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 您觉得日间照料中心举办的生活保健服务满意吗？ | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 您对日间照料中心所举办的文娱活动的满意吗 | ★ ★ ★ ★ ★ |