基本信息
使用者姓名 ____________
性别 ____________
年龄 ____________
点读笔购买日期(年/月) ____________
人工耳蜗植入或助听器使用侧别
单侧人工耳蜗
双侧人工耳蜗
一侧助听器一侧人工耳蜗
康复点读笔使用情况
每天都使用,请写出每天使用时间
偶尔使用
基本不使用,请写出不使用的原因
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