新昌县女生宫颈癌疫苗接种告知（关爱花蕾优惠接种项目）

此次接种的是二价HPV疫苗希瑞适，您此次是否愿意让自己的孩子接种？

接种

不接种

您不愿意让自己的孩子接种二价HPV疫苗的原因是？

价格太高

现在接种年龄还小

对疫苗的保护效力/保护时间有顾虑

对疫苗引起的不良反应有顾虑

没必要接种HPV疫苗

希望接种其他HPV疫苗

已接种HPV疫苗

其他原因

姓名

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手机号码

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出生日期

日期 ____________

接种医院

新昌县南明街道卫生院（环城南路8号）

新昌县羽林街道卫生院（拔茅村金三路4号）

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