育己讲堂学员信息登记表

经常看群内小伙伴们有在寻找某某地的同伴推荐给妈妈，这是咱们同学间彼此莫大的信任，为了方便大家，我们特地给大家准备了学员信息登记表，后期会整理到石墨文档供大家查找。

请如实准确填写以下内容，谢谢。（所有空格需依次填写内容，否则有空白将无法提交，如有无法填写的内容请填“无”。）

您的姓名

____________

您的微信号（选填，如果您不希望被打扰，可以选择不填）

____________

您执业的地区范围（比如:浙江省温州市鹿城区，方便同城联系或合作）

____________

机构名称/个人执业/兼职

个人执业

兼职

机构名称

您购买了以下哪些课程 (多选)

第一阶梯

走进乳腺科专栏

案例30讲专栏

实用新生儿科专栏

哺乳期安全用药专栏

母乳喂养咨询师实战营专栏（一级）

所在育己讲堂学员群的名称（比如：第一阶梯1群，乳腺科1群，实战营1群，新生儿科1群等）

____________