越城区马山医院女生宫颈癌疫苗接种告知（关爱花蕾优惠接种项目）

此次接种的是二价HPV疫苗希瑞适，您此次是否愿意让自己的孩子接种

接种

不接种

您不愿意让自己的孩子接种二价HPV疫苗的原因是？

价格太高

现在接种年纪还小

对疫苗的保护效力/保护时间有顾虑

对疫苗引起的不良反映有顾虑

没有必要接种HPV疫苗

希望接种其他HPV疫苗

已接种HPV疫苗

其他

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姓名

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手机

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出生日期

日期 ____________

接种医院

马山人民医院（绍兴市越城区马山街道镇中西街1号）

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