欧普生妇儿门诊微信群情况调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

____________

性别

男

女

年龄

____________

母亲姓名及电话

____________

父亲姓名及电话

____________

常住家庭地址

省份

城市

区/县

街道

所在幼儿园（学校）

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分割线

是否有食物过敏

无

有

食物过敏注明：

____________

是否有药物过敏

无

有

药物过敏注明：

____________

饮食情况

正常

异常

饮食情况注明：

____________

特殊嗜好

无

有

特殊嗜好注明：

____________

近期健康状况

正常

异常

近期健康状况注明：

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目前存在的疾病及用药情况

无

有

目前存在的疾病及用药情况注明：

____________

家长对儿童特别关注的健康问题

无

有

家长对儿童特别关注的健康问题注明：

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曾患病

无

有

曾患病备注：

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其他异常情况

无

有

其他异常情况注明：

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