2018-2019年下学期拟插班新生信息登记表

临时填报

插班学生姓名

____________

性别

男

女

出生年月日

日期 ____________

原就读学校或地址

____________

拟插班年级

1

2

3

4

5

6

0.3

0.2

0.1

埕头村本籍[是-选1；不是-选2]

1

2

家庭地址[按户口本内的详细地址]

省份

城市

区/县

街道

父亲姓名

____________

父亲联系电话

____________

母亲姓名

____________

母亲联系电话

____________

其他代监护人信息[有-即要填，无-可跳过不填]代监护人姓名

____________

其他代监护人信息[有即要填，无可跳过不填]与孩子的关系

____________

分割线

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