糖尿病患者随访问卷-2

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
问卷1-糖尿病患者依从性问卷
您的姓名?
    ____________
在过去的3周内,我按照规定的每日剂量服用药物?
从来不
很少会
有时会
经常会
总是会
在过去的3周内,我按照规定的时间和用法服用药物?
从来不
很少会
有时会
经常会
总是会
我会根据自己的判断停止服用药物(不包括我忘记服用药物的情况) ?
从来不
很少会
有时会
经常会
总是会
我很乐意咨询我常去的医院或医生关于我的治疗情况?
从来不
很少会
有时会
经常会
总是会
当我告诉医生或医院我的用药喜好的时候,他们能充分理解我?
从来不
很少会
有时会
经常会
总是会
当我告诉医生或医院我的既往用药史,过敏史时,他们能充分理解我?
从来不
很少会
有时会
经常会
总是会
我了解我的治疗药物的疗效和不良反应?
从来不
很少会
有时会
经常会
总是会
我会向医生或药师报告我使用药物的副作用,过敏反应或不寻常的症状?
从来不
很少会
有时会
经常会
总是会
我会自己收集关于我疾病和药物的信息?
从来不
很少会
有时会
经常会
总是会
我能接受这些药物治疗我疾病是必须的?
从来不
很少会
有时会
经常会
总是会
我觉得服用药物是我生活的一部分,就像每天吃饭或刷牙一样?
从来不
很少会
有时会
经常会
总是会
我必须每天按照要求吃药,有时候也会有点烦恼?
从来不
很少会
有时会
经常会
总是会
问卷2-糖尿病自我管理行为量表
在过去7天内,按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数?
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
在过去1个月内,每周按照糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数?
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
在过去的7天内,一天内摄入水果/蔬菜5种或5种以上的天数?
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
在过去的7天内,摄入油腻食物或全脂奶制品的天数?
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
在过去的7天内,进行持续时间30分钟的运动情况(包括散步)?
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
在过去的7天内,进行中等强度活动的情况(包括快走、游泳、骑车等)?
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
在过去的7天内,进行血糖监测的天数?
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
在过去的7天内,完成适合自身状况的血糖监测次数的天数?(如不清楚请选:不清楚)
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
不清楚适合自身状况的血糖监测频率
在过去的7天内,我仔细检查了自己脚部有没有问题的天数?
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
在过去的7天内,我检查鞋子内部有无异物、平整和舒适的天数?
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
在过去7天里,按照要求正确服用降糖药物或注射胰岛素的天数?
1天
2天
3天
4天
5天
6天
7天
在过去7天内,您是否吸过烟(只吸一口也算在内)?
一天<5支
一天5-10支
一天>10支
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