健康自测问卷

这是难得的机会让我们检视身体状况,因为多数疾病的发生与日常生活及习惯是息息相关的,如有以下情况存在,代表您的生活与营养摄入有调整的必要,请填妥问卷我们将与您分享营养的资讯。

基本信息
请正确填写答案
你想减(增)多少斤? ____________
理想体重 : ____________
理想体脂肪; ____________
想改善 ____________
目前使用的药品或保健品
运动习惯
感兴趣的活动
散步
健美操
聚会
社会活动
唱歌
健身房
美容院
其他
头部
眼睛疲劳
眼睛干涩
眼睛痒
眼睛充血
眼睛易流泪畏光
头皮屑
易掉发
白头发
口干舌燥
口臭
口角炎
头晕头痛
颈部僵硬
酒糟鼻
过敏性鼻炎
青春痘
黑斑
脸过油
牙龈出血
牙齿酸痛
舌头边缘齿印
脸色晦暗
口腔炎/口腔溃疡
耳鸣/耳膜炎
眼睛近视/散光
牙龈炎
其他
早餐
有 时间: 内容;
午餐
有 时间: 内容;
晚餐
有 时间: 内容;
饮酒
喝咖啡和茶
现用药物
姓名
    ____________
性别
年龄
现在是否还有夫妻生活
没有
近一年内3-6月份多长时间一次夫妻生活
一周内2-3次
一周内一次
一个月一次
一个月两次或以上
这几个月内只有偶尔的几次
没有
近一年内7-10月份多长时间一次夫妻生活
一周内2-3次
一周内一次
一个月一次
一个月两次或以上
这几个月内只有偶尔的几次
没有
近一年内11-12月份多长时间一次夫妻生活
一周内2-3次
一周内一次
一个月一次
一个月两次或以上
这几个月内只有偶尔的几次
没有
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