健康自测问卷
这是难得的机会让我们检视身体状况,因为多数疾病的发生与日常生活及习惯是息息相关的,如有以下情况存在,代表您的生活与营养摄入有调整的必要,请填妥问卷我们将与您分享营养的资讯。
基本信息
请正确填写答案
你想减(增)多少斤?
____________
理想体重 :
____________
理想体脂肪;
____________
想改善
____________
目前使用的药品或保健品
无
有
运动习惯
有
无
感兴趣的活动
散步
健美操
聚会
社会活动
唱歌
健身房
美容院
其他
头部
眼睛疲劳
眼睛干涩
眼睛痒
眼睛充血
眼睛易流泪畏光
头皮屑
易掉发
白头发
口干舌燥
口臭
口角炎
头晕头痛
颈部僵硬
酒糟鼻
过敏性鼻炎
青春痘
黑斑
脸过油
牙龈出血
牙齿酸痛
舌头边缘齿印
脸色晦暗
口腔炎/口腔溃疡
耳鸣/耳膜炎
眼睛近视/散光
牙龈炎
其他
早餐
无
有 时间: 内容;
午餐
无
有 时间: 内容;
晚餐
无
有 时间: 内容;
饮酒
无
有
喝咖啡和茶
无
有
现用药物
无
有
姓名
____________
性别
男
女
年龄
年
月
日
现在是否还有夫妻生活
有
没有
近一年内3-6月份多长时间一次夫妻生活
一周内2-3次
一周内一次
一个月一次
一个月两次或以上
这几个月内只有偶尔的几次
没有
近一年内7-10月份多长时间一次夫妻生活
一周内2-3次
一周内一次
一个月一次
一个月两次或以上
这几个月内只有偶尔的几次
没有
近一年内11-12月份多长时间一次夫妻生活
一周内2-3次
一周内一次
一个月一次
一个月两次或以上
这几个月内只有偶尔的几次
没有
举报
相关模板
健康自测问卷
儿童情绪健康自测
健康自测收集表
市民健康自测问卷调查
大学生健康自测问卷
社区健康自测服务需求调研
更多免费模板
登录问卷网