2019年2月12日心理沙龙报名表（主题：负面情绪来源的心理探索）

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，报名前请先确认自己的时间和动机，一旦提交即报名成功，请勿无故缺席！！如有特殊情况，请及时联系：李智 020-83827812转70072。

姓名

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性别

男

女

手机号码

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所在科室

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职业

医生

护士

医技

药师

其他

职称等级

初级

中级

副高级

高级

未获得

其他

平时是否需要上夜班（或参与值班等）

需要

不需要

其他情况（说出你的故事）

过去是否有参与过类似活动（心理治疗小组、巴林特小组、院内外举办的心理沙龙等）

参与过

未参与过

你感觉到目前自己会有什么负面情绪，来源又是什么？（简略写就好,不能写填写本问卷~、~）

来源可能是生活中的什么事件？ ____________

感受到什么情绪 ____________

您认为我们在用于宣传、推广的照片中，是否有必要为各位模糊处理

有必要，我不想被其他人认出来

没有必要，我那么帅、那么美为什么不能见人

没有所谓

其他

其他意见和建议

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