基本信息收集表

资料保密，请据实际情况填写

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

家长基本信息栏（填写人）

姓名 ____________

年龄 ____________

文化程度 ____________

联系电话 ____________

工作单位 ____________

家庭住址

省份

城市

区/县

街道

婚姻状况

良好

一般

离异

再婚

孩子基本信息栏

姓名 ____________

出生年月日 ____________

性别 ____________

早期抚养人 ____________

联系电话 ____________

是否顺产 ____________

原生家庭基本信息（填写人的父母亲）

父亲（职业） ____________

父亲（年龄） ____________

父亲（是否健在） ____________

母亲（职业） ____________

母亲（年龄） ____________

母亲（是否健在） ____________

父母亲的婚姻状况（良好、一般、离异、再婚） ____________

请描述您的困扰或问题（咨询问题）

学习困难

人际关系

适应

人格

自我认知

恋爱

强迫

情绪困扰

睡眠

焦虑

抑郁

经济问题

个人发展

亲子关系

家庭教育

孩子描述

性格特征 ____________

兴趣特长 ____________

成长经历（分年龄段/年级进行描述） ____________

评价孩子 ____________

你认为家庭关系的哪些方面和成长经历中的哪些事件影响到了现在困惑的你？

____________

近3个月是否发生了对你孩子有重大意义的事件？（转校、家人离婚、妈妈流产、家人车祸、家人重病、离世等等）

____________

你期待从咨询中得到什么样的帮助？

____________

以前是否做过咨询或者心理测试，得到什么结果？

____________

举报

登录问卷网