跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：
比1年前好多了
比1年前好一些
跟1年前差不多
比1年前差一些
比1年前差多了
健康和日常活动以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？
在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
完全没有疼痛
有一点疼痛
中等疼痛
严重疼痛
很严重疼痛
在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
（1）您觉得生活充实：
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
（2）您是一个敏感的人：
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
（4）您的心理很平静：
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
（5）您做事精力充沛：
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
（6）您的情绪低落：
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
（7）您觉得筋疲力尽：
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
（8）您是个快乐的人：
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
（9）您感觉厌烦：
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
总体健康情况 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
（1）我好象比别人容易生病：
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
（2）我跟周围人一样健康：
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
（3）我认为我的健康状况在变坏：
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
（4）我的健康状况非常好：
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误