准确的需求调研，是一份家庭保障规划美好的开始，我们将根据评估结果为您配置最佳保险方案。请您认真阅读并填写，感谢您的配合！（没有的选项请留白）
我准备给下列家庭成员购买保险（根据实际情况填写，可留白）
| | 出生年月 | 有无社保 |
| 先生 | ____________ | ____________ |
| 妻子 | ____________ | ____________ |
| 儿子 | ____________ | ____________ |
| 女儿 | ____________ | ____________ |
| 父亲 | ____________ | ____________ |
| 母亲 | ____________ | ____________ |
| 其他家庭成员 | ____________ | ____________ |
家庭基本财务状况
总资产 ____________
年收入 ____________
年支出 ____________
负债 ____________
健康状况（根据成员情况填写，可留白）
| | 目前身体异常指标（如高血压，结节等） | 既往病史 |
| 先生 | ____________ | ____________ |
| 妻子 | ____________ | ____________ |
| 儿子 | ____________ | ____________ |
| 女儿 | ____________ | ____________ |
| 父亲 | ____________ | ____________ |
| 母亲 | ____________ | ____________ |
其他（根据实际情况填写，可留白）
| | 职业性质（行业、工种） | 交通工具 | 精神压力 |
| 先生 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 妻子 | ____________ | ____________ | ____________ |
我打算为我家庭的保险规划每年支出（最少选1项）
1万元以下
1万元~3万元
3万元~5万元
5万元以上
我主要考虑的保障类型是
重大疾病保险
意外伤害保险
医疗报销保险
教育金或养老年金
其他
时间紧迫性（单选）
我仅仅是想做些了解，暂无实行意向
我准备在一年内实行规划
我准备在半年内实行规划
我希望尽快就实行规划