福建中医药大学附属人民医院分娩镇痛调查表

尊敬的患者：

您好，为了更好的完善分娩镇痛，提高分娩镇痛对产妇的作用。您的意见和建议是我们前进的方向！感谢您的支持！祝您生活愉快，阖家幸福！

您的住院号是？

____________

您的姓名是？

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您的年龄段是？

20岁以下

21~25岁

26~30岁

31~35岁

36~40岁

40岁以上

您的分娩史是？

初产

第二胎

第三胎

剖宫产史

其他

您选择分娩镇痛的时机是？

宫口开2指以内

宫口开2指

宫口开3～4指

宫口开4指以上

忘记了

行分娩镇痛前，您的疼痛评分是？（无痛为0分，依次增强到最剧烈的10分）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

行分娩镇痛后，您的疼痛评分是？（无痛为0分，依次增强到最剧烈的10分）

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

您是否出现发烧？

分娩镇痛前

分娩镇痛后

无

您是否出现恶心呕吐？

分娩镇痛前

分娩镇痛后

无

您是否出现头晕头痛？

分娩镇痛前

分娩镇痛后

无

您是否出现尿潴留？

分娩镇痛前

分娩镇痛后

无

您的腰背部穿刺点是否出现红、肿、痛等不适？

是

否

其他

您是否出现双下肢感觉行动异常？

分娩镇痛前

分娩镇痛后

无

您对我们医务人员的服务态度是否满意？

分数 ★ ★ ★ ★ ★

标签 ★ ★ ★ ★ ★

您对分娩镇痛有什么意见或者建议

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