城市“空巢”老人失眠原因调查问卷

欢迎参加本次答题

您的性别

男

女

您的年龄

65-70岁

70-75岁

75岁及以上

您的文化程度

文盲或小学

初中

高中

大专及以上学历

您的婚姻生活状态

与老伴一起生活

独自一人生活

您的经济水平是否足以保证正常的日常生活

充足

勉强

不可以

您对现居住条件是否满意

满意

不太满意

不满意

您对周围的医疗卫生条件是否满意

满意

不太满意

不满意

您的身体健康状况如何

良好

一般

患病

邻里关系如何

和谐

一般

不好

平时有没有适当地进行一些体育锻炼

经常

偶尔

几乎不

平时有没有经常感到心情失落、抑郁焦虑、孤寂等

经常

偶尔

几乎不

您对儿女最大的心愿是

多与父母联系、沟通

多探望、多陪伴

保证父母的经济

其他

是否存在以下情况

连续一个月每周至少有3天出现上床30分钟无法入睡

每天睡眠时间不足6.5小时

在睡眠过程中夜间醒来次数超过3次，醒后难以入睡

多梦、噩梦的情节如同连续剧般

次日起床后伴有嗜睡、疲劳、精神状态不佳、认知功能下降等状况

不存在以上情况

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