月收入
＜1000
1000-3000
3000-5000
＞5000
我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上
请仔细阅读每个句子，然后根据您近两周(包括今天)的感觉，从每一组中选择一条最适合您情况的项目。如果一组句子中有两条以上适合您，请选择最严重的一个。请注意，每组句子只能选择一个条目
单选题
我不觉得悲伤
很多时候我都感到悲伤
所有时间我都感到悲伤
我太悲伤或太难过，不堪忍受
单选题
我没有对未来失去信心
我比以往更加对未来没有信心
我感到前景黯淡
我觉得将来毫无希望，且只会变得更糟
单选题
我不觉得自己是个失败者
我的失败比较多
回首往事，我看到一大堆的失败
我觉得自己是一个彻底的失败者
我和过去一样能从喜欢的事情中得到乐趣
我不能像过去一样从喜欢的事情中得到乐趣
我从过去喜欢的事情中获得的快乐很少
我完全不能从过去喜欢的事情中获得快乐
我没有特别的内疚感
我对自己做过或该做但没做的许多事感到内疚
在大部分时间里我都感到内疚
我任何时候都感到内疚
我没觉得自己在受惩罚
我觉得自己可能会受到惩罚
我觉得自己会受到惩罚
我觉得正在受到惩罚
我对自己的感觉同过去一样
我对自己丧失了信心
我对自己感到失望
我讨厌我自己
与过去相比，我没有更多的责备或批评自己
我比过去责备自己更多
只要我有过失，我就责备自己
只要发生不好的事情，我就责备自己
我没有任何自杀的想法
我有自杀的想法，但我不会去做
我想自杀
如果有机会我就会自杀
和过去比较，我哭的次数并没有增加
我比过去哭的多
现在任何小事都会让我哭
我想哭，但哭不出来
我对其他人或活动没有失去兴趣
和过去相比，我对其他人或事的兴趣减少了
我失去了对其他人或事的大部分兴趣
任何事情都很难引起我的兴趣
我现在能和过去一样作决定
我现在作决定比以前困难
我作决定比以前困难了很多
我作任何决定都很困难
我不觉得自己没有价值
我认为自己不如过去有价值或有用了
我觉得自己不如别人有价值
我觉得自己毫无价值
我和过去一样有精力
我不如从前有精力
我没有精力做很多事情
我做任何事情都没有足够的精力
我没觉得睡眠有什么变化
我的睡眠比过去略少，或略多
我的睡眠比以前少了很多，或多了很多
我根本无法睡觉，或我一直想睡觉
我并不比过去容易发火
与过去相比，我比较容易发火
与过去相比，我非常容易发火
我现在随时都很容易发火
我没觉得食欲有什么变化
我的食欲比过去略差，或略好
我的食欲比去过去差了很多，或好很多
我完全没有食欲，或总是非常渴望吃东西
我和过去一样可以集中精神
我无法像过去一样集中精神
任何事情都很难让我长时间集中精神
任何事情都无法让我集中精神
我没觉得比过去累或乏力
我比过去更容易累或乏力
因为太累或者太乏力，许多过去常做的事情不能做了
因为太累或者太乏力，大多数过去常做的事情都不能做了
我没觉得最近对性的兴趣有什么变化
我对性的兴趣比过去少了
现在我对性的兴趣少多了
我对性的兴趣已经完全丧失
我现在没有比过去更加烦躁
我现在比过去更容易烦躁
我非常烦躁或不安，很难保持安静
我非常烦躁不安，必须不停走动或做事情
您对总体健康评价是
①健康非常好
②健康很好
③健康好
④健康一般
⑤健康差
3、做下列日常活动，您是否因健康状况受到了限制?如果有，程度如何?
（2）适度的活动。如扫地、做饭、做简单体操、移动一张桌子等:
4、在过去的1个月，您是否因为身体健康的因素，而影响了工作和日常活动?
（4）完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力):
5、在过去的1个月，您是否因为情绪的原因(比如情绪低落、心情抑郁、焦虑)，而影响了工作和日常活动?
6、在过去的1个月，您是否因为健康或情绪的因素，而影响了社交活动比如与家人、亲友、邻居或集体的交往?
①完全没有影响
②有一点影响
③中等影响
④影响很大
⑤影响非常大
7、在过去的1个月，您有身体疼痛的情况吗?
①完全没有疼痛
②有很轻微疼痛
③有轻微疼痛
④有中度疼痛
⑤有严重疼痛
⑥有很严重疼痛
在过去的1个月，因为身体疼痛影响了您的工作和日常活动吗?
①完全没有影响
②有一点影响
③中等影响
④影响很大
⑤影响非常大
9、在过去的1个月，您是否有下列情况?具体情况如何?
（1）您觉得生活充实:
①占据所有的时间
②占据大部分时间
③占据比较多时间
④占据一部分时间
⑤占据小部分时间
⑥没有这种感觉
（2）您自觉敏感吗:
①占据所有的时间
②占据大部分时间
③占据比较多时间
④占据一部分时间
⑤占据小部分时间
⑥没有这种感觉
（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来:
①占据所有的时间
②占据大部分时间
③占据比较多时间
④占据一部分时间
⑤占据小部分时间
⑥没有这种感觉
（4）您心情平静的时候:
①占据所有的时间
②占据大部分时间
③占据比较多时间
④占据一部分时间
⑤占据小部分时间
⑥没有这种感觉
（5）您做事精力充沛:
①占据所有的时间
②占据大部分时间
③占据比较多时间
④占据一部分时间
⑤占据小部分时间
⑥没有这种感觉
（6）您情绪低落的时候:
①占据所有的时间
②占据大部分时间
③占据比较多时间
④占据一部分时间
⑤占据小部分时间
⑥没有这种感觉
（7）您觉得筋疲力尽的时候:
①占据所有的时间
②占据大部分时间
③占据比较多时间
④占据一部分时间
⑤占据小部分时间
⑥没有这种感觉
（8）您心情决乐的时候:
①占据所有的时间
②占据大部分时间
③占据比较多时间
④占据一部分时间
⑤占据小部分时间
⑥没有这种感觉
（9）您感觉厌烦的时候:
①占据所有的时间
②占据大部分时间
③占据比较多时间
④占据一部分时间
⑤占据小部分时间
⑥没有这种感觉
（10）因为身体健康的原因，是否影响了您的社会活动(如走亲访友):
①占据所有的时间
②占据大部分时间
③占据比较多时间
④占据一部分时间
⑤占据小部分时间
⑥没有这种感觉
总体健康情况评价10、下列问题，您最符合的答案是?
（1）我感觉自己好象比别人容易生病:
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
（2）我感觉与周围人一样健康:
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
（3）我感觉自己的健康状况在变坏:
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
（4）我感觉自己的健康状况非常好:
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误