6、受教育程度：
1、小学及以下
2、初中
3、高中/中专
4、大专
5、本科
6、硕士及以上
7、家庭人均年收入情况：
1、≤1000 元
2、1001~3000 元
3、3001~5000 元
4、5001~9999 元
5、≥10000 元
8、从您被初次确诊为糖尿病开始，到现在已经有多少年了？
9、您最近一次测量的糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何？
1、7.0%
2、在 7.0~9.0%之间
3、≥9.0%
4、不清楚
10、您最近一次测量的空腹血糖（HbA1c）水平如何？
1、≤7.8mmol/L
2、空腹血糖7.8mmol/L
3、不清楚
11、您目前采用何种药物治疗方法？
1、口服降糖药
2、注射胰岛素
3、以上二者皆有
4、以上二者皆无
12、您有无出现过以下糖尿病并发症情况：
1、糖尿病酮症酸中毒
2、高渗性昏迷
3、低血糖昏迷
4、眼病（视网膜病变、白内障）
5、心脑血管病
6、神经病变
7、下肢坏疽病变
8、性功能障碍
9、无以上情况
13、您是否因为患有糖尿病而接受过专业的心理治疗？
1、在饮食方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？
1、培养低脂饮食习惯
2、限制摄入复合碳水化合物/复合糖类食物
3、降低热量的摄入总量，以控制体重或减肥
4、多吃纤维含量高的食物
5、多吃水果/蔬菜（每天不低于 5 种）
6、少吃糖（如：甜食、饮料、糖果等）
7、其它建议________）如果有，请列出）
0、从未接受过来自医务人员的饮食建议
2、在运动方面 医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议 ？
1、每天进行中等强度的锻炼（如：快步走、游泳、爬山、骑自行车等）
2、每周至少 3 次、每次持续时间不低于 30 分钟的活动（包括“散步”等）
3、将锻炼融入您的日常生活中（例如：爬楼梯代替乘电梯、离目的地还有一个街区时就提前下车/ 停车改为步行等)
4、进行特定类型的锻炼,并达到一定的耗能、时长和强度
5、其它建议_______（如果有,请列出)
0、从未接受过来自医务人员的运动建议
3、在监测体内糖含量水平方面 医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？
1、定期在家中进行血糖自我监测
2、定期到医院利用静脉血和专门的生化测量仪器测量血糖水平
3、定期到医院测量尿中的糖含量水平
4、其它建议_____（如果有，请列出）
5、从未接受过来自医务人员的糖含量水平监测的建议
4、在药物治疗方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？
1、口服降糖药物
2、胰岛素注射
3、其它建议________(如果有，请列出)
4、从未接受过来自医务人员的药物治疗建议
5、在足部护理方面，医务人员（包括医生、护士、营养师或健康宣教人员等各种类型的医务人员）给过您下列哪条建议？
1、每天洗脚/泡脚，并且之后应及时擦拭干净脚趾缝间的水渍
2、注意足部的保暖、干燥/龟裂等问题
3、定期检查自己的脚部有无出现异常情况（如鸡眼、损伤、起泡、感染、血管病变等）
4、留意鞋子内部有无异物、是否平整/舒适等情况
5、其它建议______（如果有，请列出）
0、从未接受过来自医务人员的足部护理建议
6、在您最近一次的就医过程中，医务人员询问过您的吸烟情况吗？
7、您上次吸烟是什么时候的事情？
1、超过2年或从不吸烟
2、1-2 年前
3、4-12 个月前
4、1-3 个月前
5、最近 1 个月
6、今天就吸过烟
8、如果您目前有吸烟习惯的话，在您上次就医时，有人向您提出戒烟的建议吗？
问题列表/天数
| | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1. 在过去 7 天内，按糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？ | | | | | | | | |
| 2. 在过去 1 月内，每周按糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数？ | | | | | | | | |
| 3. 在过去 7 天内，一天内摄入水果/蔬菜达 5 种或 5 种以上的天数？ | | | | | | | | |
| 4. 在过去 7 天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数？ | | | | | | | | |
| 5. 在过去 7 天内，进行持续时间30 分钟的运动情况（包括“散步”）？ | | | | | | | | |
| 6. 在过去 7 天内，进行中等强度活动的情况（包括快走、游泳、骑车等） | | | | | | | | |
| 7. 在过去 7 天内，进行了血糖监测的天数？ | | | | | | | | |
| 8. 在过去 7 天内，完成适合自身状况的血糖监测次数的天数？（不清楚适合自身状况的血糖监测频率） | | | | | | | | |
| 9. 在过去 7 天内，仔细检查自己脚部有无问题的天数？ | | | | | | | | |
| 10.在过去 7 天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？ | | | | | | | | |
| 11.在过去 7 天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数？ | | | | | | | | |
| 12. 在过去 7 天内，您是否吸过烟（只吸一口也要算在内） | | | | | | | | |
说明：根据近 3 个月内下述问题对自己日常生活的干扰程度，在符合自身情况的选择。
| | 不是问题 | 很小的问题 | 中度的问题 | 有点严重的问题 | 严重的问题 |
| 1. 当想到自己患有糖尿病时，会感到生气 | | | | | |
| 2. 感觉自己整个人被糖尿病打倒了 | | | | | |
| 3. 当想到自己患有糖尿病时，会感到沮丧 | | | | | |
| 4. 感觉糖尿病耗用了自己太多的精力和体力 | | | | | |
| 5. 因患糖尿病而感到孤独 | | | | | |
| 6. 当想到自己患有糖尿病时，会感到害怕 | | | | | |
| 7. 感觉要一直不停地担心自己的饮食问题 | | | | | |
| 8. 无法接受自己患有糖尿病这一事实 | | | | | |
| 9. 感觉被剥夺了自由享受食物和餐点的权利 | | | | | |
| 10.由于患有糖尿病，自己的情绪和感受发生了变化 | | | | | |
| 11.由于需要不断努力地控制糖尿病，觉得自己已经“筋疲力尽” | | | | | |
| 12.糖尿病对我的社交生活有不良的影响 | | | | | |
| 13.对于未来及可能发生的严重并发症感到担心 | | | | | |
| 14.当未遵守药物、饮食、运动等控制措施时，会感到内疚或焦虑 | | | | | |
| 15.担心低血糖反应 | | | | | |
| 16.没有清楚且具体的糖尿病控制目标 | | | | | |
| 17.对目前的糖尿病治疗方案失去信心 | | | | | |
| 18.在控制或应对并发症方面，对自己没有信心 | | | | | |
| 19.对为自己治疗糖尿病的医护人员感到不满意 | | | | | |
| 20.觉得朋友和家人不支持自己控制糖尿病的各种努力 | | | | | |
1、影响糖尿病控制效果的原因存在于很多方面，包括下列各种因素？
填空1 ____________
填空2 ____________
填空3 ____________
填空4 ____________
填空5 ____________