三月份心理辅导预约表

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

班级

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家庭成员

妈妈

爸爸

哥哥

弟弟

姐姐

妹妹

其他

希望辅导问题

人际关系

情绪困扰

学习问题

家庭/亲子关系

青春期困惑

行为问题

其他

以前是否做过心理辅导

是

否

请您详细描述该生需要辅导的问题

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请您给这种预约方式评分

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

您可以说说这个表格有什么需要改进的吗？

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