老年人的生活与旅行外出需求调查问卷

尊敬的老年朋友：

您好！我是调查问卷的发起人，正在研究一种对于老年人外出旅行更为便捷的交通工具--房车。为了更好地满足老年人多样化、多层次需求，我们以上海市为研究对象，计划完成对于房车内部空间的设计打造。因此需要调查上海市老年人对房车的认知程度、接受水平，以及对房车的具体需求情况，希望得到您的支持与协助。

我们保证不会泄漏任何您填写的有关信息，所有数据仅用于统计分析。

感谢您的鼎力支持！祝您生活愉快！

房车空间设计研究者

您的性别？

A.男

B.女

您的年龄？

A.60-65

B.66-70

C.71-75

D.76-80

E.80以上

您现在的居住情况（你目前与谁同住）？

A.独居

B.配偶

C.子女

D.亲属

E.朋友

F.其他

您的子女多长时间能来看你？

____________

您目前的身体状况如何？

A.非常差，完全需要别人照顾

B.比较差，需要被人照顾

C.一般，有时需要别人照顾

D.较好，几乎不需要别人照顾

E.非常好，不需要照顾，还可以照顾别人

您平时生活中需要轮椅吗？

A.会

B.不会

您生病或不舒服时选择去哪些地方就医？

A.社区卫生服务中心

B.私人诊所

C.县级医院

D.市级以上医院

您的睡眠状况如何？

A.感觉较好

B.晚上睡眠好

C.晚上睡眠不好

D.总是睡不好

您就医时是否感到方便?您觉得不方便的原因是什么？

A.交通不便

B.行动不便

C.没有人陪同

D. 就诊不便（如挂号、缴费、取药等）

E.不知道看什么医生

F.医药费高

G.较近的诊所医疗水平较低

家中家电等物品发生故障，您一般找谁帮忙解决？

A.自己或老伴

B.邻里

C.晚辈或其他亲戚

D.居委会等机构

E.其他

您在饮食起居方面主要由谁照料？

A.自己

B.老伴

C.保姆或钟点工

D.子女或其他亲戚

E.居委会等机构

F.其他

您一般如何解决出行问题？

A.自己坐车

B.家人或朋友开车

C.几乎不出行

D.其他

家中发生停水、停电等情况，您一般怎么解决？

A.事先接到通知会储备

B.不会对自己造成影响，不管

C.其他

社区是否配有相应的医疗硬件设施？

A.有，设施较好

B.有，但是难以满足需求

C.听说过，但没有去过

D.不清楚

E.没有

您是否定期到医院进行体检?

A.是

B.否

您一般多久一次进行体检？

A.半年一次

B.一年一次

C.两年一次

D.其他

您经常旅行吗？

A.是的

B.不是

您平时的作息时间是怎样？

____________

您平时是否有空余时间？

A.是

B.否

您平时喜欢呆在室内娱乐还是去户外活动？

A.室内

B.户外

您平时的娱乐方式主要有哪些？

A.跳广场舞

B.下象棋

C.打麻将

D.散步

E.看电视听广播

F.其他

您有志同道合的朋友太少或者缺少志同道合朋友的烦恼吗

A.有（跳转24题）

B.无（继续23题）

为什么您的玩伴这么多？

A.环境原因（社区经常组织活动）

B.自身原因（自身交际面广）

C.其他

您希望找到更多志同道合的朋友吗？

A.希望

B.不希望，为什么

您愿意通过旅行来找志同道合的朋友吗？

A.愿意

B.不愿意，为什么

您家有房车吗？

A.有

B.没有

C.孩子有

你希望房车里有哪些功能区？

A.卧室

B.厨房

C.卫生间

D.会客厅

如果可以，您希望你的日常生活可以获得哪些服务呢？

A.生活照料

B.医疗服务

C.紧急救助

D.家政服务

E.感情倾诉

F.其他

您认为你有孤独感或者抑郁感吗？如果有，是什么呢？

A.没有

B.身体不适的恐惧

C.无事可做的茫然

D.老无所依的自卑

E.老无所依的茫然

您对现在的生活状况满意吗？

A.非常满意

B.比较满意

C.一般

D.不满意

E.很不满意

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